英国检查登记表

1、申请人（或其孩童）在既往3个月是否有咳嗽，咯血，盗汗，短期体重下降，发热等结核症状？

是 否

• 2、●是否有结核病史(异常x光结果)？

  是 否

• ●近2年家属是否有结核病？

  是 否

• ●近几周内是否和结核患者密切接触？

  是 否

3、是否有胸部（包括心脏， 肺， 乳房， 脊柱和胸壁）， 颈部或 上腹部手术史？

是 否

5、儿童是否有以下情况：
慢性呼吸道疾病，如囊性纤维病, 胸部手术史, 紫绀, 呼吸功能不全，影响日常活动?

是 否